סיבות לדחיית תביעות ביטוח בריאות

פוליסות בריאות, הן ביטוחים שמטרתם לכסות את ההוצאות שלנו עבור שירותים רפואיים וטיפול רפואי.

כך שבמידה ואנו מבוטחים בביטוח בריאות, במידה ונצטרך תור לרופא או טיפול רפואי ממשי, ביטוח הבריאות יכסה זאת, ויחזיר לנו את ההוצאות או לפחות חלק מהן, בהתאם לתנאי הפוליסה עליה חתמנו.

פוליסות הבריאות מציעות מסלולים שונים, כאשר חלק מותאמות לטיפולים מיוחדים, להשתלות, לתורים מיוחדים אצל מומחים ועוד הרבה.

בצורה הזו, כל מבוטח יכול להוסיף לפוליסה עוד ועוד כיסויים ופרקים.

גם אם אתם משלמים לביטוח הבריאות כראוי ובמסודר לעיתים הוא ידחה את תביעתכם, וזאת ממגוון סיבות שונות.

לפניכם קצת על סיבות לדחיית תביעות ביטוח בריאות.

 

מה הוא בדיוק ביטוח בריאות

ביטוח בריאות הוא ביטוח שמוצע בתנאים ופוליסות שונות על ידי חברות הביטוח. הביטוח מכנסה בהתאם לתנאי הפוליסה, את הטיפול הרפואי או לפחות חלק ממנו כמוסכם בינכם ובין חברת הביטוח. לביטוח הבסיסי, ניתן לבצע הרחבות ולהוסיף עוד 7 פרקים, בניהם : השתלות, ייעוץ מומחה, ביטוח תרופות מחות לסל הבריאות, כיסוי טיפולים בחו"ל ועוד. במידה ואתם מבוטחים ואכן ביצעם טיפול רפואי או פרוצדורה מסוימת שעלתה לכם כסף, עליכם לתבוע את חברת ביטוח הבריאות כדי לקבל החזר. לעתיים, חברת הביטוח תדחה את התביעה ותסרב לשלם, ולזאת יש לה מגוון סיבות נפוצות. במקרה כזה, ניתן לפנות אל עו"ד כפיר דיין דובב כדי שיסייע לכם וייעץ לכם בתהליך.

 

מה הסיבות הנפוצות לדחיית תביעות ביטוח בריאות

לדחיית התביעה, ביטוח הבריאות חייב לספק הסבר ועילה. לרוב העילות הנפוצות הן שלושת העילות שנרחיב עליהן כאן. כמובן שיהיו גם מקרים מיוחדים בהן ישנן עילות נוספות, בהתאם לפוליסה ובהתאם למצב הרפואי ולמקרה שלכם. לפניכם 3 העילות המרכזיות שיש לשים לב אליהן:

 

הסתרת מידע רפואי

חברת הביטוח לאחר שבודקת את התביעה ואת הנתונים, יכולה לדחות אותה עקב עילה של הסתרת מידע רפואי. לפני שחותמים על הביטוח יש לגלות מה המצב הרפואי הקיים. במידה וחברת הביטוח תטען שהסתרתם זאת באותה העת, היא תדחה את התביעה בטענה שאם היתה יודעת על המצב הרפואי לפני כן, לא היתה מבטחת אתכם, או גובה מחיר גבוה יותר על הביטוח החודשי.

 

התנאים בפוליסה לא מתקיימים

כל פוליסה מפרטת תנאים מסוימים שבגינם היא צריכה להחזיר כסף ולאשר תביעות. במידה והתנאים לא מתקיימים בהתאם לפוליסה שחתמתם עליה, חברת הביטוח תדחה את התביעה, כי לפי התנאים שהסכמתם איתם עליהם, הם לא אחראים למקרה הזה ולהחזר.

 

האותיות הקטנות והמקרים החריגים

פעמים רבות, הפוליסה תטען לכיסוי למשל של השתלות בחו"ל. אך תוסיף בהמשך החוזה, תנאים חריגים המבטלים זאת, למשל אם הטיפול הרפואי הזה הוא מחוץ לאירופה. וכך במידה וביצעתם פרוצדורה שנופלת בתנאים החריגים הללו, פוליסת הביטוח תדחה את התביעה שלכם, באופן חוקי ובהתאם לאותיות הקטנות ולחריגויות בחוזה הפוליסה.