ייצוג של עורך דין בתביעות ביטוח מנהלים – מדוע זה כה חשוב?

תביעות ביטוח הן תמיד מורכבות וכוללות לא מעט שלבים והוכחות.

חברות ביטוח רבות לא ממהרות לספק את תשלומי הפיצויים שהן מבטיחות, ומבוטחים רבים אשר לא בקיאים בתנאי הפוליסה או באופן התנהלות התביעה, נאלצים להסתפק בפיצויים נמוכים יותר ממה שמגיע להם.

מכאן ניתן להבין מדוע חשוב להשתמש בייצוג של עורך דין בתביעות ביטוח מנהלים, ועל כך נרחיב בכתבה הבאה.

אובדן כושר עבודה – מה זה אומר ומתי אפשר לתבוע על כך?

אחד מסעיפי הביטוח הנפוצים בביטוחי מנהלים הוא סעיף על אובדן כושר עבודה. המשמעות של אובדן כושר עבודה ביטוח מנהלים היא לרוב חוסר יכולת של המבוטח לבצע את עבודתו עקב תאונה או מחלה. קיימות פוליסות שונות לגבי אובדן כושר עבודה, הנבדלות ביניהן בפרטי העבודה המדויקת. כלומר, לעיתים הפגיעה שתיגרם לעובד תמנע ממנו לעבוד בעבודתו הקודמת, אך לא תמנע ממנו לעבוד בכל עבודה אחרת. חלק מהביטוחים מציעים פיצויים רק במקרה של אובדן כושר עבודה כללי, חלק מציעים סעיף הנקרא ״אובדן כושר עבודה לעיסוק סביר״ – כלומר אובדן כושר עבודה לעיסוק הקודם של המבוטח או עיסוק סביר אחר. ישנם ביטוחים המציעים סעיף עבור אובדן כושר עבודה לעיסוק ספציפי, החל בעת שעובד לא מסוגל יותר לעבוד בעבודתו האחרונה. לפני תחילת תהליך התביעה, חשוב כמובן לבדוק איזה סעיף מופיע בפוליסת הביטוח ומה המשמעות המדויקת שלו.

מה הן הזכויות להם זכאים מי שאיבדו את כושר העבודה?

אם אכן המבוטח עומד בתנאי הזכאות של הפוליסה, הוא זכאי לקבל פיצויים עבור אובדן כושר עבודה. הפיצויים יכולים להינתן באופן קבוע או באופן זמני בהתאם למצב המבוטח, אופי הפגיעה והאפשרות להחלים מאותה פגיעה לאורך זמן. ברוב המקרים, גובה הפיצויים לא יהיה שכר עבודה מלא אלא 75 אחוזים מהשכר הממוצע של העובד בשנה שקדמה לתאונה או למחלה. בנוסף, הביטוח מתייחס לשכר הנקוב בפוליסה ולא לשכר בפועל של העובד, כך שאם חל שינוי בשכר והוא לא דווח לחברת הביטוח, המבוטח לא יוכל לקבל עליו פיצויים.

איך מתנהלת תביעת ביטוח על אובדן כושר עבודה?

במקרים של תביעות בגין תאונות או מחלות, חשוב מאוד לדווח על האירוע לחברת הביטוח מוקדם ככל האפשר. במקרים רבים, חברות הביטוח מנצלות את העובדה כי חלף זמן בין האירוע עצמו לדיווח לחברה על מנת לטעון להכשלה של הבירור של חברת הביטוח, או על מנת להתחמק מתשלום על תקופה זו. בנוסף, לאורך תהליך התביעה רשאית חברת הביטוח לשלוח רופא מטעמה על מנת לבדוק את המבוטח ולוודא שמצבו אכן תואם לדיווח. במקרים כאלו, מומלץ מאוד להיעזר בעורך דין מומחה לפני הבדיקה על מנת להגיע מוכנים. דיווח חלקי של פרטי המצב לרופא של חברת הביטוח, עלול להוביל לפסילת התביעה או לצמצום ניכר של גובה הפיצויים.